完全性右束支传导阻滞 完全右束支传导阻滞可自愈吗

心血管健康百问百答

男性，68岁。高血压病史10余年，劳力性心慌、气短1年余，双下肢浮肿半月。心电图（图1）诊断：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。

完全性左束支传导阻滞是什么？

完全性左束支传导阻滞（CLBBB，complete left bundle branch block）是激动在心室内发生传导障碍的一种心律失常，最多可能是激动在左束支内的传导较右束支内发生了延迟，少数情况可能是激动在左束支内的传导发生了阻断。正常情况下，室上性激动经左右束支同时下传到两侧心室肌，使两侧心室肌同时激动，协调收缩。如一侧传导时间较对侧延迟 25?40毫秒时，就会出现该侧不完全性阻滞图形。如一侧较对侧延迟40?50毫秒以上，延迟侧心肌即由对侧激动通过室间隔心肌来兴奋，产生宽大的，超过 0.12秒的 QRS波群，心电图呈现完全性束支传导阻滞。

完全性左束支传导阻滞首选的最可靠的诊断性检查就是心电图。

完全性左束支传导阻滞的心电图特点有以下几点：

　 （1）QRS波群的时限≧0.12秒；

（2）QRS波群形态的改变：Ⅰ、V5、Ⅴ6导联呈宽大、平顶或有切迹的R波，无小q波及S波，V1、V2呈宽大、较深的QS或rS波(其r波极为低小)。

（3）继发性ST—T波改变：凡QRS波群向上的导联(如Ⅰ、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的导联(如Ⅱ、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。

完全性左束支传导阻滞在人群中的发病情况及发病原因是怎样的？

我国缺乏大范围、多区域关于左束支传导阻滞的流行病学数据。但总体来讲，临床上完全性左束支传导阻滞远较右束支传导阻滞少见的多，但临床意义远较右束支传导阻滞更为严重，这与两侧束支的解剖特点有关。右束支细长，沿右侧室间隔内膜下行至右室心尖部才开始分支，分布于右侧心室壁心内膜下，任何轻微的局限的损伤就可引致完全阻滞，临床上很常见，多数又无明显的器质性心脏病变；而左束支本身粗短，它随即很快分为两组纤维，即前上支和后下支，呈放射状广泛分布于左心室心内膜下，故而完全性左束支传导阻滞的发生预示了心肌病变范围广泛，损伤了大量的传导纤维。

完全性左束支传导阻滞常发生于器质性心脏病如冠心病、

心肌梗死、高血压病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、老年退行性病变、心脏创伤及心脏直视手术损伤、心力衰竭等。

完全性左束支传导阻滞的危害有哪些？

完全性左束支传导阻滞是心电图上的一种表现，由于左束支传导延迟，左心室心肌激动延迟致两侧心室肌收缩的不同步及左心室内部心肌激动顺序及不同步。在心电图上心室激动的时间会延长。出现或加重左心收缩功能减退，特别是合并器质性心脏病的时候，完全性左束支传导阻滞的室壁激动时间可以延迟在0.12秒，甚至达0.18秒，造成心室收缩的严重不同步。心室收缩不同步可以出现心脏的瓣膜关闭延迟或关闭不全，出现心房的二尖瓣返流，均导致心力衰竭。心室的不协调收缩也是疾病的一种，病人通常也会表现为心衰、运动耐力下降，病人在运动时会出现心悸、呼吸困难。有的病人在夜间出现卧位性呼吸困难，如果是冠心病合并完全性左束支传导阻滞，通常为急性发生，预示着有可能是前降支血管闭塞，可能是急性心肌梗塞的表现，通常是溶栓指征。所以完全性左束支传导阻滞一定要根据病人发生阻滞的急缓、合并的基础病变，以及是否出现心衰进行综合判断再进行治疗。

对于合并器质性心脏病患者，左束支传导阻滞可影响多方面。可影响心功能，将降低心功能储备；引起心脏不同步收缩，带来心肌灌注不足；影响心肌重构；可以作为评估器质性心脏病患者死亡的单独风险因素。与急性心肌梗死一起出现时通常意味着预后不良，增加死亡率。

完全性左束支传导阻滞作为一个心电图的表现，其本身通常没有特征性的临床症状，但是因其常合并冠心病、高血压病、风心病、心肌病、心力衰竭等器质性心脏病，故通常可出现这些器质性心脏病的临床症状，例如心前区疼痛、压榨感、心悸、气促、头晕、下肢水肿等。

左束支传传导阻滞本身无特征性临床表现，其发现多因其他原因行心电图检查时发现。发现存在左束支传导阻滞的心电图表现之后，应去心脏内科就诊，完善其他相关的检验与检查。如冠心病：运动试验、冠状动脉CTA，必要时冠脉造影。心肌梗死：心肌标志物如心肌酶和肌钙蛋白，必要时做心肌灌注扫描等。高血压性心脏病、风心病、心肌病、先天性心脏病：动态血压和心脏超声等。

完全性左束支传导阻滞诊断时的几点注意事项：

（1）心肌梗塞：左束支传导阻滞本身既可出现类似前间壁心肌梗塞的图形（V1～V3呈现QS或rS型，r波极为低小，并有ST段上抬及T波高耸）及下壁心肌梗塞的图形（Ⅲ、aVF呈现QS波），又因左心室心肌除极异常而掩盖左室壁各部位梗塞时的典型图形，诊断时要注意各自的心电图特征，还要结合病史、症状、心电图动态演变过程，必要时辅以心肌标志物检查。

（2）心室肥大：左束支传导阻滞对心室肥大的诊断也是双重性干扰，左束支传导阻滞本身既可使QRS波电压增高，酷似左室肥大，又可使左胸导联R波降低而掩盖左室肥大图形，也可掩盖右室肥大的心电图表现，诊断时也要仔细寻找各自的心电图特征，并结合临床表现及心脏超声诊断。

（3）预激综合征：左束支传导阻滞呈现的V1、V2呈QS型或rS型，左胸导联呈宽R型，QRS波增宽等，需要与B型预激综合征鉴别，注意寻找各自的心电图特征以资鉴别。

完全性左束支传导阻滞有哪些治疗措施？

就完全性左束支传导阻滞本身而言，并无特效的专门治疗措施，主要应避免重体力劳动等加重心脏负担的强体力活动，注意防寒保暖，预防心衰。因其常发生于器质性心脏病基础之上，故应根据病史、症状，完善相关的辅助检查，尽早明确并存的相关疾病，针对原发性器质性心脏病进行干预，釆取相应的治疗措施。具有适应症者（心功能III?IV级，存在心室不同步，QRS大于130ms，左心室射血分数小于35%）可以行心脏再同步化治疗。

左束支传导阻滞需要日常监测哪些指标？

检测心脏节律、定期复查，检测血压、血脂、血糖等，如伴有其他心电异常、或活动能力显著下降，如出现持续心悸、胸痛、气促等，应及时就诊于心内科，以防其他器质性心脏病的发生。