（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

【基本信息】女，65岁

【疾病类型】急性ST段抬高型心肌梗死Killip&39;s II级、高血压病3级(很高危组)、脑梗死后遗症期

【治疗医院】阳江市人民医院（三甲）

【治疗方案】予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂，雷贝拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，氯化钾缓释片补钾，美托洛尔缓释片控制血压，呋塞米利尿等对症支持治疗

【治疗周期】住院治疗16天

【治疗效果】术后患者一般情况良好，无胸闷、胸痛，无气促，无咳嗽、咳痰等不适

一、初识患者

患者老年女性，65岁，其家属诉患者既往有2次脑梗死病史，现遗留有右侧肢体乏力及言语含糊，平素不能行走。患者既往有高血压病史多年，最高血压具体不详，平素未规律监测血压及进行服药治疗。

患者于2天前无明显诱因出现了胸部闷痛不适，呈紧缩感，以胸前区为主，不向他处放射，持续不能缓解，遂至当地卫生院就诊，具体诊治不详，症状稍好转。无气促，无撕裂样疼痛，无咳粉红色泡沫液痰，未予重视，未入院行正规诊治，今上午由家属送至我院进行治疗,当地医院考虑“急性冠脉综合征脑梗死后遗症、高血压病3级很高危组”。考虑病情危重，家属遂将患者转至我院急诊。

二、患者的治疗过程

入院后，于我院急诊查心电图提示：广泛前壁心肌梗死，异常Q波，ST-T改变。查肌钙蛋白T1214ng/1。现患者无胸闷及胸痛，无心悸及气促，无畏寒、发热，无咳嗽及咳痰，无头晕及头痛，无意识障碍，考虑已过急诊介入时间窗，病情危重，建议收入我科监护治疗。

经取得患者家属同意后,急诊遂拟“急性心肌梗死”收入我科。患者一般检查发现胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语言正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，无震颤，无摩擦感，心浊音界正常，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

完善相关检查：凝血功能未见明显异常。血常规提示：白细胞总数 12.70*10?9/L， 中性粒细胞数目 7.40*10?9/L，血小板总数 375*10?9/L。NT-ProBNP(脑利钠肽前体)4209.00pg/ml，hs-cTnT(血清高敏肌钙蛋白T)807.50*pg/ml。电解质提示：钾3.47mmo1/L，钠 126.8mmo1/L。肝功能提示：AST(谷草转氨酶)81.1U/L， CHOL(总胆固醇)5.30mmo1/L，LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)3.81mmo1/L。心肌酶谱提示：LDH 491/L，CK(肌酸激酶)438/L，HBDH(a-羟丁酸脱氢酶)457/L。C反应蛋白55.94mg/1， CK-MB(肌酸激酶同工酶)51.3U/L。心电图提示：1、窦性心律；2、急性广泛性前壁心肌梗死。腹部超声检查提示：右肾砂样结石。复查心电检查：1、窦性节律；2、急性广泛前壁、下壁心肌梗死。血管超声检查报告：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。

针对患者目前的病情，我决定予以患者阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙调脂，雷贝拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，氯化钾缓释片补钾，美托洛尔缓释片控制血压，呋塞米利尿等对症支持治疗。

三、患者在治疗中的注意事项

1、治疗过程中一定要按时用药，不能随意停药或更换药物，药物效果不佳或者出现药物副作用的时候及时与医护人员取得联系。

2、应用利尿剂期间一定要注意监测患者血钾、血钠等电解质的情况。

3、要注意监测患者的血压和心率情况。

4、如有不适，应及时告知医生。

四、患者的治疗效果

结合患者具体身体状况与各项检查情况，明确诊断后给予抗心衰药物治疗，但因患者病情较重，治疗效果有效但留下了一些后遗症。

出院时患者无胸闷、胸痛，无气促，无咳嗽、咳痰，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无发热，精神、胃纳一般，大小便正常。查体提示：神志清，自主体位，运动性失语，对答不切题，查体部分合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音。心率62次/分,心律齐，无病理性杂音，双下肢无浮肿。嘱出院带药治疗并进行随访。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、患者需注意保暖，预防受凉感冒，平时多休息，避免过度劳累，适当锻炼，增强抵抗力。

2、在应用强效利尿时，避免过分的限制钠盐的摄入，可能导致低钠血症，注意监测电解质的变化。

3、日常生活应以清淡、低脂、低盐饮食为主，避免辛辣、刺激性饮食，应多吃新鲜蔬菜、水果。

4、服用阿司匹林、氯吡格雷期间注意观察有无黑便、呕血、牙龈出血等情况，一旦出现，应及时就诊。

5、谨遵医嘱，与医护人员保持联系，如有异常及时回院诊治。

6、注意对患者和家属进行正确的疾病知识和管理的指导，包括健康的生活方式，平稳情绪。

六、医生感悟

心力衰竭简称心衰，由心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍引起，功能障碍的心肌细胞不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍，主要表现为为肺淤血、腔静脉淤血。

根据心衰发生的急缓程度分为急性心力衰竭与慢性心力衰竭，急性心衰一般表现为急性心排血量骤降、肺循环压力升高、器官灌注不足和心源性休克，以急性左心衰竭最为常见。慢性心力衰竭一般存在基础性疾病，例如高血压，心梗后，可能在感染、外伤登诱因条件下发生病情的急性发展，主要表现为呼吸困难、右心衰竭（下肢水肿、颈静脉充盈），右心衰竭等症状。

本例中患者既往有2次脑梗死病史，遗留有右侧肢体乏力及言语含糊,平素不能行走;有高血压病史多年，平素无规律监测血压及服药治疗。2天前无明显诱因下出现胸闷痛，呈紧缩感，以胸前区为主，结合各项检查，诊断为急性冠脉综合征脑梗死后遗症、高血压病3级很高危组，收治我院，进行急性心衰对症治疗。治疗后，症状有一定缓解，但仍留下后遗症。

出现基础疾病的患者，例如高血压，应时刻关注自己的病情变化，积极治疗，按时，严格根据医嘱服用药物。

姓名：罗立

单位：阳江市人民医院

科室：心内科

职称：主治医师