胸部痛疼是什么原因 乳腺癌早期三处疼痛

胸痛是基层医生所遇到的较为常见的门诊主诉。胸痛的病因很多，按照解剖部位为主可分为：心血管、肺、胃肠、纵膈、骨骼肌肉、皮肤/乳腺、心因性和其他原因。而按照危重程度又可以分为危及生命的病因和其他病因。

胸痛的原因

按解剖部位分类为主

心血管系统

缺血性心脏病，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛（表现为心绞痛频率增加，持续时间加长，疼痛阈值降低和对治疗反应差；也包括静息时心绞痛、新发心绞痛、心梗后或心脏手术后心绞痛及变异性心绞痛）和心肌梗死（有心肌坏死和心肌坏死标志物改变）；其中稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛统称为心绞痛（没有心肌坏死和心肌坏死标志物改变）；而不稳定性心绞痛和心肌梗死统称为急性冠脉综合征。其他心血管系统病因引起的胸痛：胸主动脉夹层/破裂、主动脉狭窄、心包炎（心包填塞等）、心肌病、心脏瓣膜病、高血压急症、肺动脉高压、心衰等。

肺

肺栓塞、气胸（包括张力性气胸）、肺炎（发热、肺实变、叩诊浊音、湿罗音、呼吸音减弱）、胸膜炎（胸痛随呼吸加重）、胸腔积液（呼吸困难、叩诊浊音）、脓胸、结核、肺/胸膜肿瘤等。

消化系统

食管破裂（能引起纵膈炎）、食管返流（胸骨后烧灼感，反酸，口苦，质子泵抑制剂治疗有效）、食管炎（念珠菌、疱疹等）、食管溃疡、弥散性食管痉挛（发作时胸痛类似心绞痛，吞咽困难，反流，主要在食管中下段，X线钡餐检查食管呈串珠状狭窄）、贲门失弛缓症（吞咽困难，胸骨后痛，食管下段括约肌迟缓不全，X线钡餐检查食管末端狭窄呈鸟嘴状）、Mallory-Weiss 撕裂（食管贲门黏膜撕裂综合征，呕血，常见于酒后剧吐）、食管肿瘤、食管憩室等；胃/十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊炎/胆石症、肝炎/其他肝病等。

纵膈

淋巴瘤、胸腺瘤、纵膈炎等。

骨骼肌肉

肋软骨炎、胸壁肌肉拉伤/创伤、肋骨骨折等，临床表现为局部锐痛，可由触诊再次引发，无咳嗽。

皮肤/乳腺

单纯疱疹或其他皮肤感染/皮炎、乳腺炎、乳腺脓肿、乳腺肿瘤等。

心因性

焦虑症/惊恐障碍(病史中经常有近期有过焦虑/惊恐障碍的类似发作)、抑郁症。

其中胸痛最常见的病因是：胸壁疼痛（肌肉，肋骨或软骨），肺部和胸膜疾病，消化道疾病（反流性食管炎、食管运动异常、溃疡病、胆道疾病等）以及缺血性心脏病。尽管到基层门诊的胸痛患者中仅1.5%有不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，但更应重视该类疾病。其他同样少见但不容忽视的胸痛病因有：胸主动脉夹层/破裂、肺栓塞、张力性气胸、心包炎/心包填塞、食管破裂/纵膈炎，漏诊这些疾病，后果很严重，可使患者失去救治机会，并可能导致其病情恶化甚至死亡。

危及生命的胸痛

心绞痛/心肌梗死

胸骨后的压榨性疼痛（有时表现胸闷、压力感等不适），可以放散到左侧下颌骨、颈部、肩和上肢，可伴有呼吸困难，大汗，恶心呕吐或头晕，劳累或情绪激动后可诱发或加重，休息或含服硝酸甘油后减轻。查体时可有低血压、第四心音、奔马律和心衰。心电图（ST段抬高或降低、病理性Q波）及心肌坏死标志物（肌钙蛋白I和CK-MB升高）可以帮助诊断，必要时，行冠脉照影可显示冠脉狭窄和阻塞。急性冠脉综合征的诊断除了病史和查体，最主要的是心电图和心肌坏死标志物，在早期心肌坏死标志物没有升高之前主要是依靠心电图改变，心肌坏死标志物可以帮助明确诊断。

胸主动脉夹层/破裂

突然发作的剧烈的撕裂样胸痛，可以放射到后背，不能缓解，可有肢体血压不等、一侧脉搏减弱或消失、低血压、晕厥、休克、主动脉瓣返流（主动脉瓣区吹风样杂音）等。胸部X线显示纵膈增宽（若主动脉已经破裂，有血胸），增强CT（主动脉增宽，显示主动脉夹层分离），经食管心脏超声检查、MRI也可以帮助诊断。对于诊断胸主动脉夹层最有意义的是：病史中突然发作的撕裂样胸痛/腹痛，查体有颈内动脉/近端脉搏波动消失或左右臂血压相差超过20 mmHg，胸部X线显示纵膈/主动脉增宽；如果前两者出现，该病机率为92%；如果有典型疼痛加X线表现则该病机率为83%，以上3者同时出现，该病机率为100%。

心包炎（心包填塞）

间歇性锐痛，在胸骨后或左侧心前区，深呼吸及仰卧位加重，直立体位或前倾位缓解，可持续数小时到数天，其他症状可有发热、盗汗、呼吸困难、吞咽困难。

查体：急性期可有心包摩擦音，心包积液时可有颈静脉怒张，奇脉，心音遥远，叩诊心脏增大，肝大，腹水，下肢水肿，心包填塞时可出现休克。心电图（急性心包炎时，除AVR外各导联，各导联普遍ST段抬高；心包积液时QRS波群呈低电压），胸片（心包积液时显示心影向两侧增大，烧瓶状）和心脏超声检查（心包积液时显示心包内液性暗区）可帮助明确诊断。

气胸

突然出现一侧的胸部锐痛，吸气时加重，可伴有呼吸困难。张力性气胸患者表现精神焦虑、恐惧、窒息感、烦躁、发绀、出汗、脉搏细数、血压下降、皮肤湿冷、休克等。查体：一侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音，气管偏向健侧胸部，X线显示出气胸线及无肺纹理的透光区。

肺动脉栓塞

肺栓塞是栓子堵塞肺动脉的主干或其分支引起肺循环障碍，其中栓子包括肺血栓塞（如下肢深静脉血栓），脂肪栓塞（见于长骨骨折），羊水栓塞（分娩时），空气栓塞（见于空气由静脉破裂损伤处进入血流而引起），肿瘤栓塞（恶性肿瘤）和细菌栓子（细菌性心内膜炎）等。临床表现为：突然出现胸痛，胸膜刺激征，有呼吸困难，咳血，晕厥，休克。查体有：呼吸频数，心率过速，血压低，血氧饱和度降低。病史中常有该病的临床危险因素，如手术、制动、下肢水肿、恶性肿瘤、创伤、妊娠等。可做D-二聚体（排除肺栓塞的意义大），肺血管CT，放射性核素肺通气/灌注扫描，下肢深静脉超声等明确诊断。

食管破裂

可以发生在剧烈呕吐，误吞异物，外伤和食管镜检查或治疗操作后。最常见表现：中年男性过度饮酒后出现剧烈呕吐/干呕，胸痛和皮下气肿，国外统计以上三项见于约50%该病病例（Mackler三联征）。典型的胸痛在前胸下部或上腹部，其他症状有：颈部疼痛，吞咽困难和呼吸困难，背痛，肩痛，脸肿，声音嘶哑，发音困难，呕血，黑便，并可伴有发热。查体：呼吸频速，心率快，发绀/血氧饱和度降低，皮下捻发音，局部触痛，上腹部僵硬，休克等。胸部X线检查可见纵膈气肿、液气胸、气胸、胸腔积液、皮下气肿；其他检查有水溶性造影剂食管照影、CT、内镜检查等。

熟悉胸痛的病因和以上这些严重危及生命病变的临床表现对基层医生非常重要。

下期预告：基层指导 | 判断胸痛的原因要用哪些方法呢？